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| 医院环境内由于存在致病力较强的菌群，加之患者的抵抗力差和交叉感染，肺部感染则是外科术后病人常见的并发症之一，它的发生和预防与护理工作质量直接相关。 1、易感因素 (1)、内源性感染因素：内源性感染因素是指来自患者自身的感染因素，包括上呼吸道常寄菌过度生长、菌群平衡失调、持续吸入上呼吸道的细菌进入肺内。其次，衰竭、昏迷或瘫痪的患者应用镇静剂或长期卧床的清醒患者也有经上呼吸道吸入感染的危险，或因呼吸道引流不畅、分泌物在肺内淤积引起的坠积性肺炎等。 (2)、侵人性操作的因素：气管插管、气管切开、吸痰等操作，机械地越过了上呼吸道正常防御机制，破坏或改变了机体的外部屏障，使咳嗽或喷嚏反应缺失，导致肺炎。若通气装置合并使用喷雾器时，则病菌能越过纤毛粘膜毡的防御屏障，有增加下呼吸道感染的危险。由此可见，在手术过程中细菌可以通过多种渠道进入患者体内造成肺部感染。 (3)、呼吸治疗器械的污染：呼吸气器、雾化器、氧疗装置等治疗器械的污染是引起肺部感染的不可忽视的因素， 也是目前医院消毒灭菌工作中的薄弱环节。确诊为医院感染性肺炎的患者中3/4发生于术后及使用呼吸器械后。 2、易感对象 肺部感染的易感对象包括新生儿、老年人、昏迷、衰竭、长期卧床及大手术患者；接受抗肿瘤药和免疫抑制剂治疗及放射治疗者、气管插管、气管切开和呼吸机辅助呼吸的患者。 3、预防外源性感染 预防外源性肺部感染的关键在于加强对呼吸治疗器械的消毒管理和正确使用消毒灭菌方法。各种治疗器械如超生雾化器、氧气湿化瓶等应严格终末消毒和监测制度，做到有责任、有要求、有检查，有效地预防肺部感染。 4、临床护理方法 (1)、物理性预防措施 a、呼吸训练：正常人呼吸分胸式、腹式两种，胸式呼吸一般幅度浅，省力，但潮气量小，频率较快，这对于正常人不会有影响，但对长期卧床的患者则会由于长时间浅呼吸造成部分肺不张，痰液集聚，引起肺部感染。腹式呼吸为深呼吸、潮气量大，但较费力，频率也较慢。其方法是：患者取立位、亦可取坐或卧位，一手放在前胸，另一手放在腹部，先缩唇，腹内收，胸前倾，由口徐徐呼气，此时切勿用力，然后用鼻吸气，并尽量挺腹，胸部不动。呼与吸时间之比为2:1或3:1，每分钟7~8次左右，每日锻炼2次，每次10~20分钟。这种训练可增强膈肌力量，减少气道阻力或无效死腔，增加肺泡通气量，提高潮气量，是预防肺部感染的理想措施之一。 国外护理同行提出用呵欠动作预防肺不张或叫做“随快而持续的最大吸气法”。呵欠动作是最简单的深吸气运动，如果每5—10分钟呵欠1次，保持持续深吸气约3秒，即可增加动脉含氧量超过连续数次深呼吸，并能使越来越多的肺小泡打开，故呵欠动作可使术后肺部并发症的发生率降低20％，这同腹式呼吸训练是同样的原理，是一种患者愿意接受的、自然的深吸气运动。 b、变换体位与体位引流：体位对呼吸系统有较大的影响，人的体位从立位、半卧位、仰卧位、头低仰卧位依次改变寸，肺容量、肺／顷应性均逐渐减低，同时体位与排痰有直接关系，如常时间采取一种体位，可使肺下部淤血，分泌物潴留而引起肺部感染。因此，应鼓励患者多活动，包括尽早下地活动，多做床上运动。卧床患者至少每2小时翻身1次，使痰液在重力作用下流入大的气道排出。体位引流要采取适当的体位，如：高半坐位可促使肺上叶分泌物的引流。由一侧卧位转为仰卧位在转为另一侧卧位利于中叶引流，下叶引流最有效的方法是使患者取头低足高位，体位引流有时比应用抗生素治疗更为重要。 c、叩击震颤法：翻身与体位引流需配合叩击与震颤，使分泌物松动，脱落而排出。叩击是以手掌或使用Hema G型振动排痰机有节奏地叩击患者引流部位背部，叩击头由下向上，由外向内。根据情况叩击3~5分钟。震颤足以叩击头在患者胸背引流部来回移动，促进细小气管的分泌物受震动而液化，流入中、大支气管排出。若使用HemaG型振动排痰机，叩击与震颤将同时进行，多用于胸腔手术或胸外伤患者或年老、体弱患者。 d、有效咳嗽：咳嗽是一种清除肺内痰液的反应性防卫动作。但人们的咳嗽并不都是有效的。能否真正达到有效排出痰液的目的，还需要护士指导协助患者进行有效咳嗽的训练。患者手术前1~2天咳嗽训练非常重要，必须让患者明白有效咳嗽的意义，以便术后主动配合护理工作。有效咳嗽的方法：以腹式呼吸为基础，深吸气后，维持1—2秒，用力咳嗽，反复进行，对术后患者咳嗽要按住伤口。 (2)、超声雾化吸入：采用超声雾化吸入进行预防性治疗， 目前已被提到重要的地位。超声雾化产生的雾化量大，雾滴细小，能使药液均匀而缓慢地到达末级支气管及肺泡，有效地降低了痰液的粘稠度，促进痰液迅速从气道排出，减少病菌繁殖的机会。 (3)、口腔护理：口腔护理是预防、控制感染的基础操作之一，合理的口腔护理能使常寄菌减少到最低限度，防止过度增生，并能防止口腔粘膜干燥，提高粘膜吞噬、排除、消灭细菌的能力。 (4)、吸痰：吸痰使保持气道通畅预防肺部感染的关键措施，但也存在增加感染的潜在危险。正确的吸痰方法是：洗手，备好用物，自主呼吸患者在深呼吸之后进行，对使用呼吸器的患者先给予过度通气2分钟，然后左手折住吸痰管与玻璃接头处，快速将导管送至气管导管最深处，松开折压部，回抽吸痰，旋转退出，一次吸痰时间不得超过15秒，再次吸引时应重新过度通气或患者深吸气5次后进行。要求一次一管，坚持由内向外，禁忌上下提插。 5、支气管肺泡灌洗及气道冲洗吸痰法 支气管肺泡灌洗术是在纤维支气管镜检查的基础上发展起来的。它是将一定的灌洗液(生理盐水100~200ml)经纤维支气管镜分次注入某肺段或亚段(也可注入抗生素等药物)灌洗并回收液体，以达到检查、诊断、治疗的目的。 气道冲洗吸痰法是支气管肺泡灌洗术的原理在护理工作中的应用，它主要用于气管切开机械通气的患者。临床工作中，人工气道患者常表现出“无痰”的假象，这往往是由于人工气道丧失加湿加温的功能，痰粘稠，甚至形成团块造成的。运用气道冲洗吸痰法，能够达到湿化气道，稀释痰液刺激咳嗽，预防梗阻，保持通畅的目的。其方法主要是使用2％碳酸氢钠液5~l0ml，在患者吸气时注入气道，连接呼吸器使溶液进入气道深部，1~2分钟后进行吸引。此操作两人进行，一人冲洗，一人吸痰，1次川、时，可反复3~5次。近年来此方法己纳入常规工作，起到了预防和治疗肺部感染的较好效果。 近10年来，对肺部感染的预防及护理工作虽有一些进展，如新的医疗器械的使用、某些护理方法的改进等，但重视基础护理工作，掌握正确的护理方法，仍是减少术后病人肺部感染的有效措施。 |
| [第一页] | 术后病人胸部感染的预防与处理 |
| [第二页] | 呼吸系统的胸部物理治疗 |
| [第三页] | 振动排痰机在临床中的应用 |
| [第四页] | 体位引流的定义、原则、适应症及禁忌症 |
| [第五页] | 振动排痰机与人工体位引流临床应用比较表 |
| [第六页] | 临床病例 |
